Ruptures irréparables de la coiffe des rotateurs – Synthèse 2025
Une rupture est dite irréparable lorsque la rétraction, la fibrose ou l’infiltration graisseuse des tendons rendent impossible une réparation anatomique satisfaisante. Le traitement vise alors à contrôler la douleur, à préserver la mobilité active et à retarder l’évolution arthrosique.
Traitement conservateur
Le traitement non chirurgical reste la première option, sauf en cas de perte totale de la capacité à lever le bras (pseudoparalysie). Il repose sur :
- Une rééducation spécifique visant à améliorer le centrage de la tête humérale et la coordination scapulo-thoracique. Le travail du muscle deltoïde et des muscles de la scapula est essentiel.
- Des infiltrations dans l’espace sous-acromial ou dans l’articulation gléno-humérale selon la douleur.
- Des traitements médicamenteux antalgiques et anti-inflammatoires.
Ce traitement peut soulager efficacement la douleur, mais les limitations de force et d’amplitude persistent généralement.
Options chirurgicales sans arthrose gléno-humérale
- Débridement arthroscopique avec ou sans geste sur le biceps
Ce geste est indiqué lorsque la douleur est le principal symptôme, sans perte d’élévation active. Il consiste à nettoyer les tissus inflammatoires et à libérer les zones de frottement. Une tenodèse du long biceps peut être réalisée si le tendon est pathologique. Il est préférable de ne pas sectionner le biceps si une reconstruction capsulaire supérieure est envisagée. - Réparation partielle de la coife
Dans certains cas, une fermeture partielle de la lésion permet de retendre le tendon et d’améliorer la biomécanique de l’épaule. Cette approche, bien que non anatomique, diminue la douleur et améliore la fonction quotidienne, sans restaurer complètement la force. La durée de soulagement est bien souvent limitée dans le temps … - Reconstruction capsulaire supérieure
Cette technique vise à reconstituer la barrière supérieure de l’articulation afin d’empêcher la tête humérale de migrer vers le haut. La reconstruction est réalisée à l’aide d’une autogreffe du tendon du long biceps, qui est fixée entre la glène et le trochiter. Cette méthode, appelée reconstruction capsulaire supérieure avec biceps, offre des résultats encourageants après deux à trois ans de suivi. Elle est le plus souvent associée à un geste de reparation partielle.
Options de substitution musculaire
Transfert du grand dorsal
Ce transfert consiste à utiliser le tendon du grand dorsal pour compenser la défaillance des tendons de la coiffe postérieure. Il est indiqué en cas de déficit de rotation externe. Le grand dorsal peut également être utilisé pour remplacer le tendon du subscapulaire, car sa direction et sa position sont plus proches du vecteur de force naturel de ce muscle que celles du grand pectoral. Les résultats montrent une amélioration notable de la fonction et de la douleur, avec une technique chirurgicale exigeante.
Transfert du trapèze inférieur
Ce transfert reproduit de manière plus physiologique la fonction du muscle infra-épineux. Il est indiqué pour restaurer la rotation externe active chez des patients sans arthrose avancée. La fixation est réalisée sur le trochiter, souvent avec l’aide d’une greffe interposée (tendon d’Achille ou fascia lata). Les résultats cliniques montrent une bonne amélioration fonctionnelle et une satisfaction élevée.
Transfert du grand pectoral
Le transfert du grand pectoral est une option historique pour compenser une rupture irréparable du subscapulaire. Le tendon est transféré sous le muscle deltoïde et fixé sur la petite tubérosité. Cette technique améliore la stabilité antérieure de l’épaule et la rotation interne, mais les résultats sont moins constants que ceux obtenus avec le transfert du grand dorsal.
Options en cas d’arthrose installée ou perte fonctionnelle majeure
La prothèse inversée d’épaule est indiquée lorsque la douleur et la perte de fonction sont importantes, notamment en cas de pseudoparalysie ou d’arthrose gléno-humérale. Elle permet une amélioration nette de la douleur et de la mobilité active.
Cependant, le risque de complications et de révision chirurgicales augmente chez les patients plus jeunes ou très actifs.
Stratégie décisionnelle en 2025
- Douleur isolée avec mobilité conservée : traitement fonctionnel par rééducation, débridement et éventuellement tenodèse du biceps.
- Rupture massive sans arthrose : reconstruction capsulaire supérieure avec autogreffe du long biceps.
- Déficit de rotation externe : transfert du grand dorsal ou du trapèze inférieur selon le profil musculaire.
- Arthrose installée ou perte de mobilité active : prothèse inversée.
- Patient âgé à faibles besoins fonctionnels : traitement conservateur.
Points essentiels 2025
- Le long biceps est considéré comme un tissu de choix pour la reconstruction capsulaire supérieure.
- L’option du ballon sous-acromial n’est à ma connaissance pas commercialisée en France.
- Le transfert du grand dorsal tend à remplacer le transfert du grand pectoral pour les ruptures du subscapulaire.
- Les transferts tendineux conservent une place importante chez les patients jeunes et actifs sans arthrose.
- La prothèse inversée reste la solution de référence en cas de pseudoparalysie ou d’arthrose avancée.